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湖南省醫(yī)療保障局
關于印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號
各市州醫(yī)療保障局：
為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，我局制定了《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
湖南省醫(yī)療保障局
2021年12月20日
湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法
第一章 一般規(guī)定
第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)和《湖南省規(guī)范行政裁量權辦法》(湖南省人民政府令244號)、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)有關規(guī)定，結合工作實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，是指醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰種類及處罰幅度的權限。
本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準，是指醫(yī)療保障行政部門對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權的內容進行細化、量化，從而形成的具體適用規(guī)則和標準。
第三條 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當堅持公正、公開原則，堅持處罰與教育相結合原則，堅持處罰法定、程序正當?shù)脑瓌t，依法合理行使裁量權。
第四條 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權應當符合法律目的，排除不相關因素的干擾，所采取的措施和手段應當必要、適當。
第五條 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度相當，與違法行為發(fā)生地的經濟社會發(fā)展水平相適應。
違法事實、性質、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應當基本一致。
第二章 行政處罰裁量檔次的劃分及其適用情形
第六條 根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會危害程度輕重，將違法行為劃為“輕微違法行為”“一般違法行為”“較重違法行為”“嚴重違法行為”四個檔次，針對各類違法行為分別設定從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰四個裁量檔次。
符合法定不予處罰、減輕處罰條件的，依法不予處罰、減輕處罰。
第七條 有下列情形之一的，應當不予處罰：
(一)違法事實不清，證據(jù)不足的；
(二)違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；
(三)未滿14周歲的未成年人實施違法行為的；
(四)精神病人、智力殘疾人在不能辨認或控制自己行為時實施違法行為的；
(五)除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外，當事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的；
(六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予處罰的其他情形。
違法行為在二年內未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。
第八條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應當從輕或減輕處罰：
(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的；
(二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；
(三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；
(四)主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據(jù)，并經查證屬實的；
(五)積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的；
(六)主動投案向行政機關如實交代違法行為的；
(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從輕或減輕處罰的其他情形。
第九條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：
(一)尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；
(二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的；
(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。
第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應當從重處罰：
(一)違法情節(jié)惡劣，造成嚴重危害后果的；
(二)責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；
(三)妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調查、處理其違法行為的；
(四)故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從重處罰的其他情形。
第三章 行政處罰裁量權的實施規(guī)則及程序
第十一條 醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰的，應當在法定行政處罰種類和幅度內，選擇相應的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。
第十二條 法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定對行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫(yī)療保障行政部門可以選擇適用；法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定應當并處，或者應當先沒收違法所得再作其他處罰的，不得選擇適用。
第十三條 除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標準確定：
(一)罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應高于中間值；
(二)罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應高于中間倍數(shù)。
第十四條 同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。
同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。
同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應當根據(jù)違法行為的性質和主要情節(jié)確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
第十五條 行政處罰案件調查終結后，需要對違法行為實施行政處罰的，案件承辦部門應當制作案件調查終結報告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應當載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。
第十六條 各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權時，應當充分保障當事人的知情權、陳述權、申辯權，對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進行復核；當事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，應當采納。不得因當事人的陳述申辯而加重處罰。
第十七條 違法行為涉嫌構成犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應當按照國家和湖南省有關規(guī)定移送司法機關依法追究刑事責任，不得以行政處罰代替追究刑事責任。
第四章 對行政處罰裁量權行使的監(jiān)督
第十八條 各級醫(yī)療保障行政部門應當健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權的監(jiān)督制度，通過集體討論、法制審核、結果公開等方式加強對行政處罰裁量權行使情況的監(jiān)督。上級醫(yī)療保障行政部門要建立行政執(zhí)法評議考核、行政處罰案卷評查等制度，加強對下級醫(yī)療保障行政部門行政處罰裁量權行使情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或不當?shù)模瑧敿皶r糾正。
第十九條 醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：
(一)違法行為的事實、性質、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；
(二)在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；
(三)依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；
(四)其他濫用行政處罰裁量權情形的。
第二十條 因行使行政處罰裁量權不當，導致醫(yī)療保障行政處罰顯失公正，構成執(zhí)法過錯的，應當限期改正并依照相關規(guī)定追究有關人員的過錯責任。
第五章 附則
第二十一條 本辦法是全省醫(yī)療保障行政處罰裁量執(zhí)行的指導性文件，法律、法規(guī)、規(guī)章或國家醫(yī)療保障局、湖南省人民政府對規(guī)范行政處罰裁量權另有規(guī)定的，適用其規(guī)定。
第二十二條 湖南省醫(yī)療保障局依據(jù)本辦法制定《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》(以下簡稱《裁量基準》)。《裁量基準》對有關違法行為未作規(guī)定或規(guī)定不明確的，應當參照本辦法的相關要求，結合案件實際，綜合考量作出行政處罰決定。
第二十三條 本辦法自2022年2月1日施行，有效期五年。
湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準
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序
號
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違法行為
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法定
依據(jù)
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法定處罰標準
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裁量
階次
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適用情形
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處罰標準
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1
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醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。
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《社會保險法》八十七條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條
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責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
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從輕處罰
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初次違法騙取醫(yī)療保障基金支出在5000元以下，但未及時改正的；再次違法且騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在5000元以下的。
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責令退回騙取基金，處騙取金額2倍的罰款。
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一般處罰
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在5000元以上5萬元以下的。
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責令退回騙取基金，處騙取金額3倍的罰款。
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較重處罰
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在5萬元以上50萬元以下的。
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責令退回騙取基金，處騙取金額4倍的罰款。
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從重處罰
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在50萬元以上的。
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責令退回騙取基金，處騙取金額5倍罰款。
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2
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定點醫(yī)藥機構存在下列行為：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條
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責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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輕微D檔
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初次違法造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以下的。
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責令退回損失基金，處損失基金金額1倍的罰款，拒不改正的責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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一般C檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的。
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責令退回損失基金，處損失基金金額1倍的罰款，拒不改正的責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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較重B檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的。
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責令退回損失基金，處損失基金金額2倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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嚴重A檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在50萬元以上的。
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責令退回損失基金，處損失基金金額2倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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3
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定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條
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責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
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輕微D檔
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違反第三十九條1-6款其中1款的。
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拒不改正的，處1萬元的罰款。
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一般C檔
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違反第三十九條1-6款中2-3款的。
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拒不改正的，處3萬元的罰款。
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較重B檔
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違反第三十九條1-6款中4-5款。
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拒不改正的，處4萬元的罰款。
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嚴重A檔
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違反第三十九條1-6款中5款及以上的，或第七款。
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拒不改正的，處5萬元的罰款。
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4
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定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的：（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（三）虛構醫(yī)藥服務項目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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《社會保險法》第八十七條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條
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責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。
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輕微D檔
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初次違法騙取醫(yī)療保障基金金額在5000元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以下的。
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責令退回損失基金，處騙取金額2倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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一般C檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的。
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責令退回損失基金，處騙取金額3倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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較重B檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的。
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責令退回損失基金，處騙取金額4倍的罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
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嚴重A檔
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造成醫(yī)療保障基金損失在50萬元以上的。
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責令退回損失基金，處騙取金額5倍的罰款，責令醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。
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5
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個人有下列情形之一的：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
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《社會保險法》第八十八條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條
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責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
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輕微D檔
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初次違法造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以下，但未及時改正的；再次違法且造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以下的。
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責令退回基金損失，暫停參保人員3個月醫(yī)療費用聯(lián)網結算，處騙取金額2倍的罰款。
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一般C檔
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在5000元以上5萬元以下的。
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責令退回基金損失；暫停參保人員6個月醫(yī)療費用聯(lián)網結算，并處騙取金額3倍的罰款。
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較重B檔
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在5萬元以上50萬元以下的。
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責令退回基金損失；暫停參保人員9個月醫(yī)療費用聯(lián)網結算，并處騙取金額4倍的罰款。
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嚴重A檔
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騙取醫(yī)療保障基金支出，涉案基金金額在50萬元以上的。
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責令退回基金損失；暫停參保人員12個月醫(yī)療費用聯(lián)網結算，并處騙取金額5倍罰款。
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注：1、適用條件及其對應的具體處罰裁量標準中的“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)；
2、每個基礎裁量階次所對應的裁量幅度最低為依法“從輕”處罰的下限；單獨具有一個“從輕”或“從重”情形的在原有“裁量階次”上減低或提升一檔；單獨具有兩個“從輕”或“從重”情形的按照最低或最高檔次處理；同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)綜合考慮后實施處罰。
3、具有本文件第九條不予處罰情形或屬于輕微D檔中存在應當、可減輕處罰情形的，責令改正，追回損失基金。
(2022年1月12日印發(fā))
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