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以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神，深入落實全國、全省醫(yī)療保障工作會議精神以及市委、市政府決策部署，秉持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，緊扣“規(guī)范收支、嚴格管理、便民利民”目標，統(tǒng)籌推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全，全力推動我縣醫(yī)保事業(yè)邁向新臺階。

   一、夯實民生保障根基，完善醫(yī)療保障體系

強化全民參保工作。嚴格遵循不墊資參保、不內(nèi)卷參保、不重復參保的“三不”原則，持續(xù)穩(wěn)步開展基本醫(yī)保參保繳費工作。積極推進“一人一檔”信息建設，深入排查，精準掌握常年未參保人員以及穩(wěn)定脫貧戶未參保情況，確保重點群體全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。健全多層次保障機制。大力支持并規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的健康發(fā)展，合理調(diào)整優(yōu)化意外保險與商業(yè)保險合作模式，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)有機融合與錯位發(fā)展。嚴格落實生育保險政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一繳費費率，提升生育保險待遇水平。積極配合推進省內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結算，探索將生育津貼按規(guī)定程序直接發(fā)放至參保人手中。提升醫(yī)保基金抗風險能力。積極配合基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌工作，協(xié)助市醫(yī)保局建立風險調(diào)劑金制度。常態(tài)化開展醫(yī)保基金風險預警工作，運用大數(shù)據(jù)分析等手段，對醫(yī)保基金運行情況進行實時監(jiān)測，堅決防范醫(yī)保基金出現(xiàn)當期赤字。加強醫(yī)保法治建設。深入貫徹法治建設“一規(guī)劃兩綱要”要求，不斷健全我縣醫(yī)保法治隊伍，培訓專業(yè)法律人才。強化行政執(zhí)法監(jiān)督，規(guī)范涉企行政檢查流程，確保醫(yī)保行政工作依法依規(guī)開展，提高依法行政水平。

   二、推進系統(tǒng)集成改革，健全醫(yī)藥治理機制

常態(tài)化開展醫(yī)藥集采。積極參與國家、省及省際聯(lián)盟組織的集中帶量采購工作，按照相關要求，分批分類做好中選品種協(xié)議期滿后的接續(xù)工作。2025年，確保完成集采藥品通用名數(shù)達到800個，醫(yī)用耗材種類達到40種的目標任務。深化醫(yī)藥價格治理。建立健全醫(yī)藥價格信息監(jiān)測與處置機制，通過多部門協(xié)同、大數(shù)據(jù)監(jiān)測等手段，及時發(fā)現(xiàn)并綜合處置異常價格。建立定點藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)，為價格監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。強化醫(yī)療服務價格管理。嚴格落實國家立項指南，結合我縣醫(yī)療服務實際成本與市場情況，配合市醫(yī)保局合理制定醫(yī)療服務價格水平。積極推進醫(yī)療服務價格規(guī)范治理，降低CT、核磁等檢查類項目價格，切實減輕患者負擔。認真落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展、成本變化等因素，適時調(diào)整價格結構，充分發(fā)揮價格杠桿作用，支持醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

三、加快數(shù)智賦能步伐，構建智慧醫(yī)保管理體系

推進醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設。積極配合上級部門，加快推動醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)二期建設工作，提升我縣醫(yī)保數(shù)據(jù)存儲、處理和分析能力，為醫(yī)保業(yè)務開展和決策提供有力數(shù)據(jù)支持。強化信息平臺管理。落實市醫(yī)保局政策信息化支撐評估機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能，根據(jù)實際業(yè)務需求和用戶反饋，不斷完善系統(tǒng)功能模塊。豐富拓展醫(yī)保信息平臺建設和功能應用，推進醫(yī)保業(yè)務線上辦理全覆蓋。優(yōu)化信息平臺接口管理。規(guī)范醫(yī)保信息平臺接口標準，采集電子病歷等關鍵信息，加強數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性和及時性。健全信息化工作規(guī)章制度，加強網(wǎng)絡安全管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

    四、秉持便民利民理念，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務體系

    推動服務規(guī)范化。嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務事項內(nèi)容和省級統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程，明確各級經(jīng)辦機構職責，強化經(jīng)辦分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核機制。健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確、報送及時。擴大醫(yī)保碼和移動支付覆蓋范圍。加大宣傳推廣力度，進一步提高醫(yī)保碼在我縣定點醫(yī)療機構和藥店的使用率，實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一碼通行”。拓展醫(yī)保移動支付應用場景，提升參保群眾就醫(yī)結算的便捷性。推進醫(yī)保領域“高效辦成一件事”。 

優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務辦理流程，精簡辦事材料，推動更多醫(yī)保服務事項全程網(wǎng)辦。2025年，實現(xiàn)全程網(wǎng)辦事項達到80%以上，讓群眾辦事“少跑腿”甚至“不跑腿”。加強門診慢特病全流程管理。認真總結市本級、桃江縣門診慢特病全流程管理試點經(jīng)驗，結合我縣實際情況，適時擴大試點范圍。及時掌握參保人員生存情況，推動常規(guī)門診慢特病待遇網(wǎng)上申報評審，實現(xiàn)“雙通道”藥品使用“先享后審”，建立醫(yī)保“雙通道”處方權醫(yī)師動態(tài)管理機制，確保“有進有出”。加強異地就醫(yī)管理。嚴格執(zhí)行《益陽市轉診轉院和異地就醫(yī)備案管理辦法（試行）》文件要求，落實異地就醫(yī)直接結算政策，規(guī)范異地就醫(yī)備案辦理手續(xù)。合理落實異地就醫(yī)差異化結算報銷政策，方便參保群眾異地就醫(yī)。完善經(jīng)辦服務評價制度。 

全面落實“好差評”制度，廣泛收集參保群眾和定點醫(yī)藥機構對醫(yī)保經(jīng)辦服務的評價意見。對我縣醫(yī)保經(jīng)辦服務開展評價，探索將評價結果與相關資金分配掛鉤，激勵經(jīng)辦機構提升服務質(zhì)量。

    五、強化聯(lián)動協(xié)同監(jiān)管，筑牢基金安全防線

推進醫(yī)保基金“雙通道”監(jiān)管模型試點應用。按照上級要求，充分利用“雙通道”監(jiān)管模型，通過大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段，加強對“雙通道”藥品使用和基金支出的監(jiān)管，確保年內(nèi)“雙通道”支出達到同期降幅10%-20%的目標任務。做實日常監(jiān)管。常態(tài)化開展醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管工作，建立定期巡查和不定期抽查制度，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務行為進行全面監(jiān)督。常態(tài)化開展問題線索排查，對發(fā)現(xiàn)的問題線索及時核查處理，對核查不力的相關部門進行抽查復查、重點督辦。通過嚴格監(jiān)管，有效控制不合理住院，降低住院率。強化專項治理。聚焦“雙通道藥品”、門診慢特病、康復理療等基金支出異常增長領域，配合上級開展飛行檢查、專項整治行動。綜合運用線索核查、現(xiàn)場檢查、抽查復查等方式，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，維護醫(yī)保基金安全。

    六、堅持創(chuàng)新驅動發(fā)展，建立醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展支持機制

    強化基金賦能力度。全面推行醫(yī)保基金預付制度，嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金預付、暫存和結算撥付機制。認真落實全省基金月度結算撥付調(diào)度機制，加強與定點醫(yī)藥機構的溝通協(xié)調(diào)，2025年底前基本實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構即時結算和集采藥品耗材直接結算。加快緊密型醫(yī)共體醫(yī)保實際付費。嚴格執(zhí)行市醫(yī)保局《2025年醫(yī)保基金“雙控”管理辦法》，常態(tài)化開展醫(yī)保基金風險預警工作，對基金運行風險較高的協(xié)議定點醫(yī)藥機構及時發(fā)送提示函，采取有效措施防范醫(yī)保基金當期赤字。推進緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對2025年7月1日前建成緊密型縣域醫(yī)共體并經(jīng)市級驗收合格的醫(yī)共體，實施醫(yī)保基金打包支付，支付時間從2025年1月1日至2025年12月31日計算；對未按時建成的醫(yī)共體的協(xié)議定點醫(yī)療機構，進行醫(yī)保基金“雙控”管理，力爭將全縣住院率降低2個百分點。鞏固DIP付費改革成果。高水平落地DIP2.0版分組方案，加強對DIP付費相關數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。將精神病、意外傷害、康復理療、日間手術等納入DIP付費范圍，實現(xiàn)年內(nèi)支付改革再擴面目標，確保年度內(nèi)醫(yī)療機構整體給付率達99%。

    七、加強政策宣傳引導，塑造多元立體宣傳矩陣

    加強政策宣傳。把握好政策宣傳的“時度效”，聚焦社會關注熱點和醫(yī)保工作重點，通過多種渠道，及時、準確地闡釋醫(yī)保政策，積極回應群眾關切，消除誤解誤讀，引導群眾正確理解和支持醫(yī)保政策。協(xié)同各方力量。聯(lián)合人大代表、政協(xié)委員、職工醫(yī)保參保單位醫(yī)保專干、定點醫(yī)藥機構相關人員等，共同參與醫(yī)保政策宣傳和監(jiān)督工作，傳播醫(yī)保正能量，及時批駁歪曲醫(yī)保政策的言論。強化預警應對。加強對醫(yī)保領域意識形態(tài)工作的領導，建立健全輿情監(jiān)測和預警機制，及時發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)保領域負面輿情。健全線上、線下協(xié)同處理機制，維護醫(yī)保領域良好輿論環(huán)境。建立大宣傳格局。 

加強醫(yī)保部門內(nèi)部股室、二級機構的協(xié)作配合，強化市縣醫(yī)保部門聯(lián)動。進一步做深主題黨日+參保籌資政策宣傳活動，做實“醫(yī)保政策進萬家”宣傳工作。加強政務新媒體建設，積極借助主流媒體力量，共同營造醫(yī)保便民惠民的良好氛圍。

    八、突出政治引領作用，加強黨對醫(yī)保工作的全面領導

    加強思想政治建設。持續(xù)深化政治機關意識教育和對黨忠誠教育，組織醫(yī)保系統(tǒng)干部職工深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。

 全面從嚴管黨治黨。鞏固深化黨紀學習教育成果，全面加強紀律建設。根據(jù)中紀委、省紀委和市紀委相關要求，制定我縣醫(yī)保領域實施方案，持續(xù)整治醫(yī)保領域群眾身邊不正之風和腐敗問題。抓好巡視巡察問題整改，一體推進“三不腐”建設，持之以恒糾治“四風”，推動全面從嚴治黨向縱深發(fā)展。推進黨建與業(yè)務深度融合。深入學習貫徹習近平總書記關于黨的建設的重要思想，積極開展模范機關建設，創(chuàng)新黨建工作載體，著力推進“四強”黨支部建設，以黨建工作引領醫(yī)保業(yè)務工作高質(zhì)量發(fā)展。加強干部隊伍建設。深入貫徹新時代黨的組織路線，加強干部教育培訓，提高干部業(yè)務能力和綜合素質(zhì)。樹立正確的干部選用導向，激勵干部擔當作為，強化干部監(jiān)督管理。加強干部信息化運用能力培訓，培養(yǎng)一批既懂醫(yī)保業(yè)務又熟悉信息化技術的復合型人才。注重年輕干部培養(yǎng)，鼓勵年輕干部領題調(diào)研、宣講政策，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展儲備人才。